Prescrierea regulată cu placebo pur este excepțional de rară.
În consecință, rezultatele raportate ale utilizării placebo de către medici variază: 17-80% pentru placebo pur și 41-99% pentru placebo impur, ca răspuns la întrebările „ți-ai prescris vreodată”. Dar puțini medici folosesc placebo în mod regulat, iar placebo „impuri” sunt folosiți mult mai frecvent decât placebo „pur”. Ceea ce este de înțeles, deoarece prescrierea de antibiotice pentru o infecție virală probabilă (dar nu fără echivoc) ar trebui să fie mai frecventă decât utilizarea deliberată a pastilelor de zahăr și înșelăciunea pentru a face un pacient să creadă că primește medicamente atunci când nu.
Deci, să aruncăm o privire mai atentă la cel mai recent studiu, cel care a generat toate titlurile. Așa cum este la PLOS ONE, textul complet este disponibil. Autorul principal a fost Jeremy Howick, om de știință doctorat, iar studiul a fost finanțat de Departamentul de Științe ale Sănătății de la Universitatea din Oxford și de The Southampton Complementary Medical Research Trust. “Complementar”? Howick scrie sub numele „Dr. Placebo” de la trusttheevidence.net, iar scrierile sale sugerează că el crede că placebo au efecte fiziologice. De fapt, Howick merge până acolo încât sugerează că, având în vedere efectele secundare ale medicamentelor reale, „a nu prescrie placebo ar putea fi și mai puțin etic”. Un alt coautor este George Lewith, un medic de „medicină complementară”, care a publicat cercetări despre homeopatie și este un susținător al asistenței medicale „integrative”. Lewith are o perspectivă la fel de interesantă asupra utilizării placebo-urilor în practica clinică, una la care vom reveni când vom interpreta concluziile sondajului și concluziile trase de autori.
Acesta a fost un sondaj bazat pe web a peste 1700 de medici generalişti înregistraţi la un serviciu de marketing. 783 au completat chestionarul, care este o rată de răspuns corectă pentru un sondaj, dar ar putea părăsi eșantionul către cei interesați de placebo. Eșantionul care a răspuns a fost 55% bărbați, în practică pentru o medie de 20 de ani – deci aceștia nu erau proaspeți absolvenți. Modul în care autorii descriu rațiunea studiului contrazice interesul lor pentru medicina „complementară”:
Deoarece acesta a fost un studiu mai degrabă empiric decât conceptual, am adoptat o abordare pragmatică și i-am întrebat pe medici dacă au folosit diferite tratamente descrise ca placebo în alte anchete similare. Abordarea noastră are avantajul de a fi utilă: pacienților, medicilor și factorilor de decizie le pasă mai mult dacă anumite tratamente sunt eficiente și etice decât dacă aceste tratamente poartă eticheta „placebo”.
Mai degrabă decât utilă, abordarea „pragmatică” pe care au folosit-o oferă rezultate care sunt opusul celor utile – sunt foarte părtinitoare. După cum am menționat mai sus, revizuirea sistematică de către Fässler ilustrează că diferitele definiții ale „placebo” pot avea o influență semnificativă asupra rezultatelor raportate. Spre meritul lor, autorii folosesc o definiție „placebo pur”, care este în concordanță cu alte studii: „pastile de zahăr sau injecții cu ser fiziologic fără ingrediente farmacologic active directe pentru afecțiunea care este tratată”. Dar definiția lor pentru „placebo impur” este atât de extinsă încât nu îmi este clar că autorii au înțeles ce ar trebui să fie un „placebo impur”:
Sugestii pozitive Suplimente nutritive pentru afecțiuni care nu ar putea beneficia de această terapie (cum ar fi vitamina C pentru cancer) Probiotice pentru diaree Pastile de mentă pentru faringită Antibiotice pentru infecții virale suspectate Doze subclinice de terapii altfel eficiente Utilizări off-label ale terapiilor potențial eficiente Medicina complementară și alternativă (CAM) a cărei eficacitate nu se bazează pe dovezi Medicina convențională a cărei eficacitate nu se bazează pe dovezi Practici de diagnosticare bazate pe solicitarea pacientului sau pentru calmarea pacientului precum Examinări fizice neesențiale Examinări tehnice neesențiale ale pacientului (analize de sânge, raze X)
Există câteva incluziuni rezonabile. Dozele subclinice sunt, de asemenea, clasificate în mod corespunzător drept placebo „impure”, la fel ca și produsele care sunt ineficiente pentru afecțiunea care este tratată (de exemplu, antibiotice pentru infecții virale suspectate). Dar există și câteva intrări ciudate.
Sugestiile pozitive sunt considerate un „placebo impur”, dar pot face parte din întâlnirile de rutină cu pacienții și nu sunt oferite cu intenția placebo deliberată. Dau sugestii pozitive pacienților în mod obișnuit, atunci când îi asigur că răceala lor se autolimitează și se va rezolva în câteva zile, medicată sau nu. Acesta nu este un „placebo impur”. Probioticele pentru diaree nu au o bază solidă de dovezi, dar este posibil să nu fie administrate cu intenția placebo, deoarece practicienii pot crede că sunt eficiente. În mod bizar, consumul de droguri off-label este considerat „placebo”, sugerând fie că autorii au foarte puține cunoștințe practice despre practica medicală, fie încearcă în mod deliberat să extindă categoria „placebo impur”. Utilizarea fără etichetă înseamnă că un medicament este neaprobat pentru utilizarea prevăzută. Nu indică că există o lipsă de dovezi, doar că un organism de reglementare nu a aprobat oficial utilizarea. Atunci când medicamentele sunt utilizate în scopuri de nișă (de exemplu, prescrierea pediatrică sau boli rare), producătorii de produse farmaceutice nu se pot deranja să caute aprobarea autorităților de reglementare. În mod bizar, ele includ și „medicina convențională a cărei eficacitate nu se bazează pe dovezi” ca categorie separată. În cele din urmă, includerea CAM „ale cărui dovezi nu se bazează pe dovezi” este grăitoare. CAM care se bazează pe dovezi nu mai este CAM – este pur și simplu medicament. Și CAM ineficientă poate să nu fie un placebo, deoarece ineficientă nu înseamnă sigură sau lipsită de efecte secundare. Practicile de diagnosticare sunt, de asemenea, incluse aici ca „placebo impur”, ceea ce extinde definiția a ceea ce este un placebo. Examenele fizice nu sunt placebo – ele pot fi folosite pentru a exclude un diagnostic sau pentru a asigura pacientul cu privire la certitudinea asociată cu un diagnostic. Nu se așteaptă ca acestea să aibă efecte terapeutice, dar pot fi făcute pentru a mângâia pacienții sau pentru a-i asigura de diagnostic. În mod similar, testele de laborator nu sunt tratamente „placebo” – nimeni nu se așteaptă la un beneficiu terapeutic de la o radiografie, dar poate fi liniștit de rezultate. Ele pot fi complet inutile, dar nu sunt un placebo terapeutic. Din nou – un placebo trebuie să fie ineficient pentru afecțiunea care este tratată – altfel nu este un placebo.
Spre meritul lor, anchetatorii au oferit respondenților posibilitatea de a indica că o intervenție „nu a fost un placebo”. Dar în ceea ce privește problema principală a utilizării placebo, ar trebui să ne așteptăm ca utilizarea de placebo impur să nu fie din top. Și exact asta vedem în rezultate. Iată rezultatele la întrebarea principală:
12% au raportat că au folosit placebo pur cel puțin o dată în carieră și 97% au raportat că au folosit placebo impur cel puțin o dată. Având în vedere definițiile, nu ar trebui să fie surprinzător că aproape fiecare medic a folosit cel puțin o dată ceea ce autorii au definit ca un placebo „impur”.
Când defalcăm utilizarea placebo, rezultatele sunt puțin mai utile:
Frecvența la care placebo pur sunt utilizați frecvent sau ocazional este foarte scăzută – în concordanță cu alte studii. 97,4% folosesc placebo pur mai puțin de o dată pe an sau nu au folosit niciodată un placebo pur.
Defalcarea placeboului „impur” este mult mai interesantă decât ceea ce au raportat titlurile. Nu este surprinzător, sugestiile pozitive au fost cele mai frecvent raportate (71% raportând utilizarea frecventă sau ocazională), cu 11% indicând că nu a fost deloc un placebo. În afară de aceasta, puține au fost utilizate frecvent, cu excepția antibioticelor pentru infecții virale suspectate (75% spunând frecvent sau ocazional) și medicamentele utilizate într-un mod nebazat pe dovezi (77%). Examenele fizice neesențiale au fost cele mai frecvente medicamente non-terapeutice oferite (54% au raportat frecvent), dar din nou, nu cred că acesta este un tratament placebo – dar doar 5% dintre medici aparent au fost de acord cu mine.
Apoi, mai există categoria „altfel”, care din nou m-a lăsat să mă întreb ce nu este considerat un placebo în acest studiu, deoarece sunt incluse și terapia cognitiv-comportamentală, tablete de fier, fizioterapie, reasigurare și chiar „trimitere către site-ul web”.
În cele din urmă, medicilor li s-au adresat o serie de întrebări despre situațiile în care utilizarea placebo ar fi considerată acceptabilă și inacceptabilă:
Medicii au fost în mare măsură împărțiți în ceea ce privește acceptabilitatea placebo pentru efectele psihologice sau când „pacientul dorește sau așteaptă această terapie”. Ca răspuns la acceptabilitatea lor, „când experiența clinică a arătat un beneficiu” pare formulat cu atenție pentru a evita realitatea placebo și, în schimb, face apel la anecdote – „experiență clinică”. În acest caz, acceptabilitatea raportată urcă la 60% pentru placebo pur și 79% pentru cardiline in farmacii placebo impur. În mod liniștitor, au existat opinii puternice că placebo nu sunt acceptabili atunci când implică înșelăciune sau pot pune în pericol încrederea pacientului. Poate că nu este surprinzător că autorii numesc aceste constrângeri etice „poate uneori nejustificate” în secțiunea de discuții a lucrării.
O națiune a rețetelor placebo?
Autorii caută titluri și desenează o imagine a utilizării pe scară largă a placebo în discuția lor despre rezultate:
Placebo poate reprezenta unul dintre cele mai frecvent utilizate tratamente în îngrijirea primară din Regatul Unit, în ciuda constrângerilor etice (poate uneori nejustificate). Douăsprezece procente dintre respondenți au raportat că au folosit placebo pur și 97% au raportat că au folosit placebo impur cel puțin o dată în carieră. Multe placebo au fost folosite frecvent de peste jumătate dintre respondenți, iar majoritatea medicilor generaliști au considerat că există circumstanțe în care placebo-urile impure și pure erau acceptabile din punct de vedere etic. Jumătate dintre practicienii care folosesc placebo și-au informat pacienții că această intervenție i-a ajutat pe alți pacienți fără a le spune în mod specific că le prescriu un placebo. Acest lucru ridică probleme etice nerezolvate cu privire la modul în care medicii de familie abordează consimțământul informat în legătură cu prescripțiile lor de placebo.
Interpretarea mea este puțin diferită. Sondajul a fost conceput în mod explicit pentru a face ca utilizarea placebo să pară larg răspândită. O privire mai atentă sugerează că comportamentul medicului este mai nuanțat și mai circumspect decât ceea ce sugerau titlurile. Prescrierea regulată cu placebo pur este excepțional de rară. Medicii sunt de acord că nu sunt acceptabili atunci când implică înșelăciune sau pun în pericol încrederea pacientului. În unele situații, ei simt că sunt acceptabili. Dar aceasta pare în mod clar a fi excepția, mai degrabă decât regula. În general, este ceea ce m-aș aștepta de la un medic sau un profesionist din domeniul sănătății.
Cu toate acestea, având în vedere contextul autorilor și interesul lor pentru promovarea utilizării active a tratamentelor placebo, lucrarea are o concluzie diferită:
A sosit momentul să folosim metode similare pentru a investiga modalități de a raționaliza utilizarea placebo. Viabilitatea pe termen lung a utilizării placebo în practica clinică depinde dacă beneficiile placebo depășesc daunele, costul acestora și dacă pacienții și practicienii consideră că utilizarea lor este acceptabilă din punct de vedere etic. Investigații suplimentare sunt justificate pentru a dezvolta placebo etică și rentabil.
Sunt sigur că autorii au câteva idei despre exact ce ar putea fi acei placebo etici și rentabili. Designul și rezultatele par perfect concepute pentru a poziționa utilizarea CAM pentru a genera ceea ce ei cred că sunt efecte placebo relevante clinic. În citatele mass-media, intenția este evidentă:
„Nu este vorba despre medicii care înșală pacienții”, a spus dr. Jeremy Howick, co-autor principal al studiului de la Universitatea din Oxford. Studiul arată că utilizarea placebo este larg răspândită în Marea Britanie, iar medicii cred în mod clar că placebo poate ajuta pacienții.”
Profesorul George Lewith, co-autorul principal al studiului de la Universitatea din Southampton, a declarat: „Alte studii anterioare publicate de Southampton au arătat în mod clar că placebo poate ajuta mulți oameni și poate fi eficient pentru o lungă perioadă de timp după administrare. Efectul placebo funcționează prin eliberarea calmantelor naturale ale corpului nostru în sistemul nostru nervos. În opinia mea, stigmatizarea asociată utilizării placebo este irațională și sunt necesare investigații suplimentare pentru a dezvolta placebo etici și rentabili.”
Blogul SKEPT!CAL a difuzat acoperirea presei pe site-ul churnalism.com și, în mod dezamăgitor, a constatat că mass-media a raportat în mare parte comunicatul de presă aproape literal.
Concluzie
Având în vedere ceea ce pare a fi un interes stabilit de cel puțin unii dintre autori în promovarea utilizării de rutină a placebo și a tratamentelor placebo în practica medicală, designul și rezultatele acestui studiu nu ar trebui să surprindă pe nimeni. Sondajul a fost conceput pentru a da impresia de utilizare pe scară largă și activă a placebo de către medicii din Marea Britanie. Asta au găsit, asta au anunțat și asta a relatat mass-media. Autorii au folosit acest argument atent conceput de la popularitate pentru a-și susține afirmațiile despre legitimitatea terapeutică a utilizării placebo. În cele din urmă, adăugați câteva variante pentru a sugera că efectele placebo sunt semnificative din punct de vedere terapeutic. Și cu ce scop? Pentru că, dacă medicii folosesc deja placebo în mod obișnuit, de ce să nu finanțeze încă câțiva – cum ar fi… să spunem… CAM? Sunt sigur că Southampton Complementary Medical Research Trust se poate gândi la câteva produse care ar putea fi potrivite.
Realitatea, desigur, este cu totul alta, iar rezultatele sondajului reflectă acest lucru. Medicii folosesc placebo relativ rar și recunosc în general că sunt inacceptabili atunci când implică înșelăciune și pun în pericol încrederea pacientului. Sincer, nu merită acest risc. Cel mai mult la care putem spera atunci când folosim placebo sunt rapoartele subiective ale modificărilor simptomelor unui pacient. Placebo nu are efecte obiective, semnificative clinic. Când un medicament nu se poate dovedi a fi mai eficient decât placebo, încetăm să mai folosim medicamentul – nu reambalăm placebo ca agent terapeutic. Dar exact asta propun susținătorii placebo.
Referinţă
Howick J., Bishop F.L., Heneghan C., Wolstenholme J., Stevens S., Hobbs F.D.R., Lewith G. Manchikanti L. (2013). Utilizarea placebo în Regatul Unit: Rezultatele unui sondaj național al practicienilor de îngrijire primară, PLoS ONE, 8 (3) e58247. DOI: 10.1371/journal.pone.0058247.t003
Autor
Scott Gavura
Scott Gavura, BScPhm, MBA, RPh se angajează să îmbunătățească modul în care sunt utilizate medicamentele și să examineze profesia de farmacie prin prisma medicinei bazate pe știință. El are un interes profesional este îmbunătățirea utilizării rentabile a medicamentelor la nivel de populație. Scott deține o diplomă de licență în științe în farmacie și o diplomă de master în administrarea afacerilor de la Universitatea din Toronto și a finalizat un program de rezidență în farmacii spitalicești acreditate din Canada. Mediul său profesional include activitatea de farmacie atât în mediul comunitar, cât și în spital. Este un farmacist înregistrat în Ontario, Canada.Scott nu are conflicte de interese de dezvăluit.Exonerare de răspundere: Toate opiniile exprimate de Scott sunt doar opiniile sale personale și nu reprezintă opiniile vreunui angajator actual sau foști sau organizații la care ar putea fi afiliat. Toate informațiile sunt furnizate numai în scop de discuție și nu trebuie utilizate ca înlocuitor pentru consultarea cu un profesionist din domeniul sănătății autorizat și acreditat.
Internetul este un mediu nou minunat pentru comunicarea ideilor și informațiilor într-un mod rapid și interactiv.