Také tekutý perorální vitamin K není dostupný ve Spojených státech.
Vitamin K je kofaktor nezbytný pro správné fungování řady klíčových enzymů podílejících se na srážení krve. Zejména srážecí faktory VII, IX, X a protrombin produkované v játrech vyžadují aktivaci poháněnou vitamínem K. Bez dostatku vitaminu K nakonec tyto proteiny nebudou přitahovány cirkulujícími krevními destičkami a bude narušena srážlivost krve, což může vést k život ohrožujícím krvácivým komplikacím. Lék warfarin toho využívá tím, že blokuje přeměnu neaktivních prekurzorů na aktivní vitamín K. To je důvod, proč jsou pacienti užívající warfarin varováni, aby se vyvarovali nadměrného příjmu vitamínu K ve stravě, protože to může zvrátit účinky proti srážení krve.
Proč děti potřebují injekci vitamínu K?
Novorozenci jsou považováni za všeobecně deficitní vitamin K. Děje se tak z různých důvodů. Dochází ke špatnému přenosu vitaminu K přes placentu a nezralá játra mají sníženou skladovací schopnost a jsou neefektivní při využívání dostupného vitaminu K. To je přirozeně ještě výraznější u předčasně narozených dětí. Mateřské mléko navíc neobsahuje dostatečné množství vitaminu K a zpočátku sterilní střevo novorozence po několik týdnů významně nepřispívá k hladině vitaminu K v těle.
S těmito etiologickými faktory nemůže matka nic dělat. Některé věci však mohou riziko ještě zvýšit. Existuje řada léků, zejména warfarin a některé léky proti záchvatům, které při užívání matkou v těhotenství zvyšují riziko nedostatku vitaminu K a krvácivých komplikací u novorozence. Negativní dopad mohou mít i některá antibiotika používaná k léčbě tuberkulózy.
Bez suplementace jsou novorozenci ohroženi potenciálně devastujícím stavem známým jako krvácení z nedostatku vitamínu K (VKDB), dříve známé jako hemoragické onemocnění novorozenců. VKDB je lepší označení, protože život ohrožující krvácení se může objevit až ve 3 měsících věku, zvláště u kojených dětí, které první den života nedostaly intramuskulární dávku vitaminu K. Většina krvácení se však vyskytuje během prvního týdne.
Opravdu děsivá věc na VKDB je, že se vyskytuje u naprosto zdravých miminek a děje se to spontánně, ne proto, že by jim například spadly na hlavu. Krvácení se může projevovat mnoha způsoby, od mírného až po smrtelné. Mohou se objevit kožní podlitiny, krvácení do slizničních tkání (ústa, nos, hrdlo, střevo, děloha, močová trubice), krvácení do pupečního pahýlu nebo v místě obřízky a krvácení do mozku.
Jedním z nejčastějších projevů snadného krvácení u novorozenců je něco, co se nazývá kefalhematom. Jedná se o krvácení pod periostem, hustou membránou pojivové tkáně, která pokrývá kost, a typicky postihuje temenní kosti lebky kvůli tlaku na pokožku hlavy během dokonce i bezproblémových porodů. Vzhledem k tomu, že krev je zachycena pod periostem, tyto se projevují jako nehybné, ale zmačkané (myslím hloupé tmely) masy pokožky hlavy, někdy až šokující, jejichž vyřešení může trvat týdny. Velké kefalhematomy jsou hlavním rizikovým faktorem těžké žloutenky.
Bez suplementace by se očekávalo, že až 1,7 % miminek bude mít během prvního týdne nějakou krvácivou komplikaci. Toto je známé jako „časná VKDB“ nebo klasické hemoragické onemocnění novorozence a lze mu snadno předejít intramuskulární injekcí vitaminu K v první den života. Lze mu také předejít perorálními doplňky stravy. Důkazy na podporu účinnosti a bezpečnosti těchto intervencí jsou pevné jako skála, ale existují problémy s perorální suplementací, pokud jde o krvácení po prvním týdnu.
Když dojde ke komplikacím krvácení z nedostatku vitaminu K, ke kterým dojde mezi 2. a 12. týdnem života, nazývá se to „pozdní VKDB“. K tomu dochází téměř výhradně u dětí krmených primárně mateřským mlékem, kterým nebyla podávána adekvátní profylaxe vitaminem K, nebo kteří mají nějaký jiný hlavní rizikový faktor, jako je onemocnění jater nebo cystická fibróza. Pozdní VKDB, jako tomu bylo u dětí léčených ve Vanderbiltově dětské nemocnici, kde jsem absolvoval pediatrický výcvik a mimochodem fantastické zařízení, má tendenci se projevovat jako neočekávané krvácení do mozku.
Riziko pozdní VKDB se pociťuje jako přibližně 4,4 až 7,2 na 100 000 dětí, které nedostávají profylaxi vitaminem K. Perorální podávání vitaminu K v první den života riziko podstatně nesnižuje, zatímco intramuskulární podávání ho činí prakticky nulovým, kromě jiného významného rizikového faktoru. Některé země propagují dlouhodobou perorální profylaxi vitaminem K a existují různé přístupy. Jednou z běžných metod je dávkování vitaminu K orálně s prvním krmením a znovu ve věku jednoho, čtyř a osmi týdnů. V Nizozemsku byly doporučeny malé denní dávky. I když ne každý přístup k perorální profylaxi byl rozsáhle studován, jako je režim malých denních dávek, mnoho jich bylo a zdá se, že stále existuje riziko asi 1-2 případů pozdní VKDB na 100 000 porodů.
Proč by orální profylaxe nefungovala? Je tam prostě příliš mnoho proměnných. Dodržování doporučeného režimu může být špatné z různých důvodů. Dítě může být nemocné a může zvracet nebo užívat antibiotika, která narušují produkci střev tím, že zabíjejí střevní flóru. Rodina může jednoduše zapomenout. Množství vitamínu K v mateřském mléce může být ovlivněno i vnějšími faktory. Takže zatímco perorální vitamin K může být levnější a nezpůsobuje žádné procedurální nepohodlí a může být lepší než žádný, důkazy podporují intramuskulární profylaxi, zvláště když vezmete v úvahu potenciální výsledky pozdní VKDB. Některé země, které přešly na perorální režimy, zaznamenaly skoky ve výskytu pozdní VKDB a Austrálie přešla zpět na intramuskulární. Je třeba poznamenat, že předčasně narozené děti musí dostávat intramuskulární dávkování kvůli špatné absorpci perorálních přípravků. Také tekutý perorální vitamin K není dostupný ve Spojených státech.
Proč by rodina odmítala vitamín K?
Představuji si, že pravidelné čtenáře SBM nepřekvapuje skutečnost, že odmítnutí profylaxe vitaminem K je něco, co řeší pediatři a rodinní lékaři, i když ne tak často jako odmítnutí vakcíny. Proč to rodiče dělají? Proč by rodič odmítal zásah, který je tak účinný při prevenci tak zničujících následků, jako je krvácení do mozku jejich dítěte a potenciální celoživotní záchvaty, opoždění vývoje a kognitivní poruchy? A takový, který je prakticky bez rizika spuštění!
Mnoho rodin, které odmítají, má prostě světový názor, kde je lékařský zásah vnímán jako nepřirozený. Mnoho z těchto dětí se rodí doma nebo v porodních centrech, které navštěvují porodní asistentky a duly. Při porodu v nemocnici mívají rozsáhlé a náročné porodní plány a často také odmítají antibiotickou profylaxi proti novorozenecké konjunktivitidě, což je další novorozenecký rituál s menší kontroverzí. Profylaxe očí a vitaminu K se ve školkách souhrnně nazývá „oči a stehna“. Tyto rodiny také typicky odmítají novorozenecké očkování proti hepatitidě B, což je možná téma pro jiný příspěvek, a v budoucnu odmítají nebo rozšiřují dětská očkování.
Ačkoli to není tak rozšířené jako propaganda proti očkování a rozhodně postrádá infrastrukturu konkrétní entity a podporu celebrit, existuje online přítomnost falešných informací o antivitaminu K. Přirozeně je chiropraktická komunita o tomto tématu všude kolem, stejně jako o všem ostatním. Tato konkrétní praxe varuje, že syntetický intramuskulární vitamín K může způsobit rakovinu, zabít vaše dítě nebo je učinit sterilní, a zpochybňuje potřebu profylaxe vůbec.
V březnu 2010 náš přítel Dr. Mercola vedl rozhovor s biochemikem Ceesem Vermeerem, který se zdá být odborníkem na vitamín K, který se zabývá výzkumem s cílem nalézt nové komerční aplikace, a publikoval článek na téma novorozenecké profylaxe vitamínu K, který zpochybňuje mainstreamový přístup. Také jsem našel několik vývěsek a skupin maminek, které tuto informaci citovaly jako důvod k otázce intramuskulárních injekcí. Začnu tím, co je v článku správné. Zdá se, že oceňuje potřebu vitamínu K u novorozenců a diskutuje o některých rizicích nedostatku. Má naprostou pravdu, když říká, že novorozenci mohou cítit bolest a že bolest v novorozeneckém období může mít někdy dlouhodobé následky. Má pravdu, když říká, že perorální profylaxe vitaminem K může být účinná. Možná jsem byl na toho chlapa příliš tvrdý.
Byl jsem šokován, když jsem zjistil, že Mercola dokonce souhlasí s tradiční vědou, že intramuskulární profylaxe vitaminem K nezpůsobuje rakovinu. Kvůli některým malým, špatně provedeným studiím na počátku 90. let 20. století existovalo krátké období obav, že profylaxe vitaminem K zvyšuje pravděpodobnost dětské leukémie. Otázka byla důkladně řešena lepšími studiemi a není považována za problém. Občas se však objeví jako důvod k odmítnutí nebo jako něco, co rodiče trápí a chtějí o tom diskutovat. Pro více informací o této nekontroverzi, zde je prohlášení o zásadách AAP.
Takže teď pojďme řešit, v čem se Mercola mýlí. Nejsem si jistý, do jaké míry to představuje jeho versus Vermeerovo chápání VKDB, ale nezdá se, že by tomu dobře rozuměli. V článku dělá některé docela do očí bijící chyby (jsem velkorysý), které lze snadno vyřešit. Za prvé, zdá se, že nerozumí rozdílům mezi ranou a pozdní VKDB. Zmiňuje riziko až 1,7 %, ale ne že by to bylo konkrétně pro ranou formu. Poté prohlásí, že je to vzácné. Téměř 2 z každých 100 porodů nepovažuji za vzácné. Incidence pozdní VKDB je podstatně nižší a lze ji rozumně považovat za vzácnou, ale když k ní dojde, obvykle to vede k nepořádku v mozku. Kdyby téměř 2 ze 100 dětí měly krvácení do mozku, bylo by to hrozné!
Uvádí, že neexistovaly žádné důkazy, které by podporovaly standard péče, pokud jde o profylaxi vitaminem K, když byla poprvé zavedena. Vitamin K se stal rutinním standardem v praxi v roce 1961. Podařilo se mi snadno najít četné práce, které se sahají o deset let dříve, a zkoumaly použití profylaxe vitaminem K u novorozenců. To, co děláme, přirovnává k „brokovnicovému přístupu“, který byl pohodlný. Víte, co je nepohodlné? Mozkové krvácení.
Obviňuje zvýšený počet obřízek z tlaku na intramuskulární injekce vitaminu K. To je absurdní. Po desetiletí je známo, že orální profylaxe je u časné VKDB stejně účinná jako intramuskulární. Většina obřízek se provádí 2. nebo 3. den života. Intramuskulární injekce se doporučují pouze proto, že fungují lépe než perorální režimy pro prevenci krvácivých komplikací ve 2. až 12. týdnu života.
Proč se tedy Mercola tak zabývá vitaminem K? Předpokládám, že se o něj příliš stará a nemůže snést pomyšlení, že novorozenci mohou trpět bolestí při intramuskulární injekci. Každý, kdo četl můj poslední příspěvek o dětské bolesti, by měl vědět, jak moc nenávidím špatně zvládnutou bolest, ale i tak si myslím, že jeho obavy jsou přehnané. Mercola přirovnává nepohodlí z intramuskulární injekce vitamínu K k psycho-emocionálnímu poškození a traumatu, které způsobuje „emocionální zranění, které musí bezmocné a nevinné dítě překonat, aby dosáhlo zdraví a pohody“.
Špatně zvládnutá bolest u novorozence má potenciální následné důsledky. Opravdu musím jít do podrobností v příspěvku na toto téma. Ale porovnat jednorázovou intramuskulární injekci s 25týdenním předčasně narozeným dítětem, které jezdí ve ventilačním otvoru bez vhodné kontroly bolesti po dobu 5 týdnů, nebo s dvaceti držením paty během prvních několika dnů života, aby se sledovala hladina cukru v krvi u kojence s omezeným růstem diabetická matka, je více než směšné. Neléčené záchvaty akutní bolesti u novorozenců, jako je obřízka bez jakékoli lokální anestezie nebo cukrové vody, mohou zvýšit jejich bolest/stresovou reakci na budoucí bolestivé události v dětství, jako je rutinní dětská imunizace, ale „nepamatují si to“ nebo nemají psychologické problémy. problémy dále na cestě. U kojenců, kteří trpí chronickou bolestí, obvykle předčasně narozených dětí, které vyžadují mechanickou ventilaci a/nebo chirurgický zákrok, bylo ve skutečnosti prokázáno, že mají tupou reakci na bolest. Nemáme dobré údaje o dlouhodobých problémech týkajících se chronické bolesti u miminek.
Mercola vyvolává obavy ohledně bezpečnosti oficiální webové stránky dr.derm dávky intramuskulárního vitaminu K a uvádí, že jde o 20 000násobek potřebné dávky. Jeho zdrojem je „givingbirthnaturally.com“. I kdyby to byla pravda (potřebná dávka k čemu?), chová se, jako by mu to bylo pícháno přímo do žíly. Jedná se o intramuskulární injekci. Vitamin K je pomalu dávkován podobně jako penicilinové injekce, které podáváme místo zdlouhavých perorálních antibiotik při streptokokové angíně nebo jako prevenci vzplanutí revmatického srdečního onemocnění. Obává se, že toxické konzervační látky poškozují imunitní systém dítěte, ale neuvádí žádné důkazy, které by to podpořily, protože žádné neexistují.
Zmiňuje, že injekce představuje riziko infekce, protože dítě má nezralý imunitní systém a nemocniční brouci jsou tak nebezpeční. To je teoreticky pravda, ale riziko by bylo podstatně nižší než riziko krvácení u dítěte, které není náležitě profylaxováno proti VKDB, a neuvádí žádné údaje, které by podpořily jeho obavy. Intramuskulární injekce mají skutečná rizika, ale jsou velmi malá. Například modřina nebo léčitelná lokální infekce musí být zvážena proti riziku krvácení do mozku.
Mercola doporučuje perorální vitamin K jako stejně účinnou alternativu k intramuskulární dávce. Říká, že se vstřebává dostatečně efektivně a nehrozí předávkování nebo špatná reakce. Tvrdí, že orální dávkování je dokonce ekvivalentní u výlučně kojených dětí, což je potenciálně velmi nebezpečná rada, ale pak říká, že je zapotřebí budoucí výzkum k nalezení lepších „přesných pokynů“. No, máme současný výzkum, který říká, že většina perorálních režimů je méně účinná a postrádáme důkazy, které by prokázaly, že denní dávkování je stejně účinné jako intramuskulární injekce pro prevenci pozdní VKDB. Pokud budoucí důkazy ukážou, že denní dávkování funguje stejně jako injekce, pak to může být u některých kojenců rozumný přístup. Ale úplně ignorovat skutečnost, že podávání léku orálně dítěti po dlouhou dobu je náchylné k problémům s dodržováním, ukazuje, že toto téma nebo děti opravdu nerozumí.
Cituje Vermeera, že pokud kojící ženy jedí dostatek potravin bohatých na vitamín K, jejich děti nepotřebují intramuskulární injekci nebo perorální suplementaci. Hladiny vitaminu K v mateřském mléce jsou nízké, mnohem nižší než v kojenecké výživě a není vůbec jasné, zda je úprava stravy dostatečně dobrá. A pokud matka například podstoupí léčbu antibiotiky nebo je nemocná a po určitou dobu nemůže jíst stravu s vysokým obsahem zelené listové zeleniny, může se její hladina vitaminu K snížit a vystavit dítě riziku krvácení. Vermeer je biochemik, ne lékař a jeho rady v této věci bych ignoroval.